Как да попълните HCFA 1500 Формуляр за искане на

A Health Insurance Формуляр за иск , или HCFA 1500, предоставя информация за пациента , информация за лекаря, и за фактуриране кодове за плащане иск на застрахователното дружество. Завършване формата твърдението на HCFA 1500 изисква познания по медицински кодиране. Въпреки това , офис или доставчик на услуги на лекаря може да предостави кодовете и информацията, доставчик, ако не са необходими за попълване на формуляра за застрахователни цели. Инструкции

1

Complete Box 1а чрез добавяне на осигуреното лице идентификационен номер в списъка на нейната застрахователна карта. Поставете името на пациента в клетка 2 , заедно с датата си на раждане и секс в каре 3.

2

Поставете име на застрахования в каре 4 . В каре 5 , въведете адреса на пациента. Отбележи правилната информация отношения на пациента в каре 6 . Въведете адрес на осигуреното лице в клетка 7 .


3

Въведете семейно положение на пациента в клетка 8 от проверка на правилната опция . Box 9 е запазен за друга осигурителна информация . Използвайте Box 10 , за да проверите кутията, която дава информация за състоянието на пациента , като например , ако тя е заетостта или злополука , свързани .

4

Добави брой на осигурените лица в група политика , дата на раждане , пол, . име на работодателя и име план в клетка 11 Също така, поставете отметка в квадратчето "да" , ако това е друг план за здравно осигуряване ; В противен случай, проверете " не". Прочетете гърба на HCFA 1500 и подписва клетка 12 , ако искате да осигурите вашите медицински досиета на тези, които ги поискат .

5

Въведете фразата " подпис върху File" или " СОФ " в клетка 13 . Box 14 изисква датата на заболяването или когато симптомите първо настъпили . Попълва графи 15 и 16 , ако пациентът е лекувани преди това за същата болест.

6

Поставете име запитващата лекаря в каре 17. Въведете датите на пациента влезли и напуснали болницата , ако е приложимо , в Каре 18. Пропусни Box 19 и проверява правилното поле за лаборатория в каре 20.

7

Въведете кодовете за диагностика в кашон 21. до четири кода може да бъде вписано следното Международната класификация на заболяванията ( ICD ) ръководство. Само се попълни клетка 22 , ако вземането е Medicaid повторно . Box 23 е запазен за редица предварително разрешение, ако имате такъв.

8

Complete Box 24 и посочете Текущ Процедурно терминология (CPT ) кодове , предоставени от Американската медицинска асоциация. Няколко кодове право с най-малко една диагноза за всеки .

9

Въведете данъчен идентификационен номер на лекаря в каре 25. Номер на сметка на пациента се изисква в каре 26. За лекаря да бъде платена от застрахователно дружество , Box 27, трябва да бъдат проверени "да". Каре 28 до 30 са общите разходи за кодовете на КПИ .

10

Поставете лекар подпис в клетка 31 заедно с датата . Box 32 изисква адреса на съоръжението. Поставете информация на съоръжението за фактуриране в каре 33.