HFCA Form 1500 Инструкции за Palmetto

Palmetto GBA е бил един от най-големите администраторите на Medicare за здравно осигуряване от 1960 . The HFCA 1500 формата е официалният стандартен формуляр се използва от доставчици да подадат искове за възстановяване от Medicare , Medicaid , и допълнителни застрахователни компании като Palmetto GBA . Тези форми могат да бъдат много объркващи за притежателя на средния ред, но ако ви събера всичките си политически документи , преди да започне и да привлече на помощ на вашия доставчик , попълване на форми за жалби като HFCA 1500 не трябва да бъде трудно. Нещата ще трябва
HFAC 1500 претенция форма
Blue или черен химикал в
Покажи повече инструкции

1

попълни съответното поле , съответстващ на вида на здравното покритие , приложим да иска. Ако това е твърдение, Medicaid , маркирайте полето Medicaid след това напишете в ID номер на осигуреното лице , Heath застрахователна претенция Брой на пациента ( HICN ) .

2

Попълнете личната информация на пациента. Напишете име, дата на раждане, пол , адрес и телефонен номер на пациента, точно както е изписано на неговата Medicare карта.


3

предостави исканата информация за осигуреното лице , ако пациентът не е титулярът на полицата . Ако Medicare е основният застраховка на пациента , оставете номер 4 и 6 празно. Ако пациентът има медицинска застраховка за първична Medicare , попълнете името на застрахования.

4

Посочете връзката на пациента към застрахования , като маркирате съответното квадратче . Осигурете искания за застраховка първична на пациента да Medicare чрез попълване в т. 7 с информацията за контакт за застрахования и чрез попълване на номер 11 с информация на осигуреното лице информационна политика .

5

Попълнете т. 8 и 10 за да покаже, семейно положение на пациента и да се посочи дали увреждането е свързана с работата , автомобилна катастрофа , свързани с , или във връзка с някакъв друг вид инцидент.

6

Попитайте вашия доставчик да попълните елементи 9а чрез 9г с Medigap информация полза на пациента. Доставчикът трябва да въведете номера на застрахования политика /група , датата на раждане , пол и предоставяне на вземането на обработка адрес на Medigap застрахователя в клетка 9в и ID номера на платеца в клетка 9d .

7 <р> Подпиши и дата на формата, в клетка 12 с пълния си име и 6 или 8 цифри дата. Ако пациентът не е в състояние да подпише формуляра , представител може да подпише от името на пациента. Пациентът или представител трябва да предостави на подпис в клетка 13 даване на разрешение за Medigap обезщетения, които се изплащат на доставчика или доставчика.

8

Предоставяне на информация за текущото заболяването или нараняването в точки 14 и 16 . Попълва се датата на текущата нараняване , болест или бременност и , ако е нает на пациента , датите, по време на която вредата ще му попречат да се връщат на работа .

9

Попълнете името на доставчика в т. 17 . в клетка 17а , имат доставчик на запълване в неговата или нейната УПИН , и в клетка 17б , му NPI . Тези полета трябва да бъдат попълнени , ако доставчикът се нарежда услуга .

10

предостави исканата информация за хоспитализация на пациента в точки 18 до 20 . В т. 18 , посочете датите на всеки болничен престой , свързани с текущото заболяване или нараняване , а в т. 20 , обърнете внимание дали извън лабораторията се използва за диагностични тестове.

11

ли доставчикът попълват т. 24 с цялата необходима информация във връзка с извършени услуги , както и таксите за тези услуги. Доставчикът трябва да посочи датите и мястото на обслужване, съответните кодове процедура и диагностика код референтни номера , такси за услуги , дни или единици , лични квалификанти , и УПИН /NPI на топени лекари.

12

Посъветвайте се с Вашия доставчик , за да попълни точка 25 с Федералната данъчна ID номер или номер за социална сигурност и да посочи кой номер се използва чрез маркиране на съответното поле .

13

Have доставчикът попълнете елементи 27 до 30 заедно със съответната информация за фактуриране. В т. 27 доставчикът трябва да посочи , че приема Medicare ползи. Точка 28 трябва да бъдат попълнени с обща такса за услугите , т. 29 със сумата пациентът плаща за тези услуги , и точка 30 с остатъка от дължимата сума .

14

Попитайте доставчика да подпише и дата формата по т. 31 , и по 33 , я помоли да я предостави телефонен номер , име на фактуриране , адрес и пощенски код , както и NPI на доставчика в т. 33а .