Каква информация трябва да се съхранява в медицинското досие?
Медицинските досиета съдържат важна информация за здравето и медицинската история на дадено лице. Конкретната информация, включена в медицинското досие, може да варира в зависимост от доставчика на здравни услуги и държавата или региона, но някои общи елементи, които обикновено се срещат в медицинските досиета, включват:
Лична информация :
- Име
- Дата на раждане
- Секс
- Адрес
- Информация за контакт
- Данни за контакт при спешни случаи
- Застрахователна информация
Медицинска история :
- Минали заболявания или състояния
- Операции или процедури
- Хоспитализации
- Приети лекарства (настоящи и минали)
- Алергии или нежелани реакции към лекарства или вещества
- Имунизационна история
- Семейна медицинска история
Жизнени показатели :
- Кръвно налягане
- Сърдечна честота
- Дихателна честота
- Температура
- Ръст и тегло
Резултати от физикален преглед :
- Общ външен вид и здраве
- Състояние на кожата
- Неврологичен статус
- Оценка на сърдечно-съдовата система
- Оценка на дишането
- Стомашно-чревна оценка
- Мускулно-скелетна оценка
Резултати от лабораторни изследвания :
- Кръвни изследвания
- Анализ на урината
- Образни изследвания (рентгенови лъчи, ЯМР, компютърна томография и др.)
- Патологични доклади
- Резултати от генетични изследвания
Планове за лечение и бележки за напредъка :
- Диагноза
- Предписано лечение (лекарства, терапии, процедури)
- Отговор на лечението
- Последващи срещи или препоръки
- Бележки за напредъка от консултации със здравни специалисти (лекари, медицински сестри, специалисти и др.)
Доклади от консултации и бележки на специалист :
- Ако пациентът се е консултирал със специалисти или е бил подложен на специализирани прегледи, техните доклади и бележки могат да бъдат включени в медицинската карта.
Резюмета и отчети за освобождаване от отговорност :
- Ако лицето е било изписано от болница или здравно заведение, може да бъде включена справка за изписване, предоставяща информация за причината за хоспитализация, лечение, проведено по време на престоя му, и инструкции за изписване.
Формуляри за съгласие :
- Записи на информирано съгласие, получено за различни процедури или лечения.
Важно е пациентите да разберат, че медицинските досиета са поверителни и са защитени от законите и разпоредбите за поверителност. Достъпът до медицинските досиета обикновено е ограничен до оторизирани доставчици на здравни услуги, участващи в грижите за пациента.
