Какво представляват бележките в диаграмата от медицинска гледна точка?

Бележки в диаграмата се отнася до медицинските досиета, които здравните специалисти използват, за да документират срещите с пациентите и да предоставят резюме на медицинската история на пациента, текущото медицинско състояние, диагнозата, плана за лечение и напредъка във времето. Бележките в диаграмата са от съществено значение при предоставянето на здравни грижи, тъй като служат като средство за комуникация и сътрудничество между доставчиците на здравни услуги, участващи в грижите за пациента. Те също така играят решаваща роля в медико-правните въпроси, като осигуряват точна документация и служат като медико-правен запис.

Формат на бележките в диаграмата:

1. Демографски данни на пациента:

- Пълното име на пациента, възраст, пол, номер на медицинска карта и друга подходяща демографска информация.

2. Основна жалба:

- Кратко описание на основната причина за посещението на пациента или основното безпокойство.

3. История на настоящо заболяване (HPI):

- Подробно описание на настоящите симптоми на пациента, включително начало, продължителност, интензивност, свързани фактори и всяка подходяща медицинска история, свързана с текущото състояние.

4. Минала медицинска история (PMH):

- Преглед на предишни медицински състояния на пациента, операции, хоспитализации и текущи медицински проблеми.

5. Текущи лекарства (CMED):

- Списък на всички лекарства, приемани в момента от пациента, включително дози и схема на приложение.

6. Жизненоважни показатели:

- Записване на жизнени показатели, като температура, пулс, кръвно налягане, честота на дишане и насищане с кислород.

7. Физически преглед:

- Подробно описание на констатациите от физикален преглед, извършен от доставчика на здравни услуги. То включва наблюдения на общия външен вид, жизнените показатели, дихателната, сърдечно-съдовата, стомашно-чревната, мускулно-скелетната, неврологичната и други уместни системи.

8. Изследвания и резултати:

- Включва находки от диагностични изследвания, лабораторни резултати, образни изследвания и консултации с други специалисти.

9. Диагностика и оценка:

- Резюме на диагнозата въз основа на събраната информация и анализ на находките.

10. План за лечение:

- Очертава препоръчителния курс на лечение, включително лекарства, процедури или интервенции, необходими за управление на състоянието на пациента.

11. Прогноза:

- Осигурява оценка на вероятния изход и потенциалните усложнения, свързани със състоянието на пациента.

12. Последващи действия:

- Посочва всички необходими последващи прегледи, препоръчано наблюдение или допълнителни изследвания.

Допълнителни бележки:

- Бележките към диаграмата трябва да бъдат написани ясно, стегнато и в стандартизиран формат.

- Използвайте медицинска терминология и съкращения, признати в областта на здравеопазването.

- Обективните наблюдения и констатации трябва да се отделят от субективните твърдения или мнения на пациентите.

- Бележките в диаграмата трябва да имат дата, подпис и да включват пълното име и длъжността на медицинския специалист.

- Поддържането на неприкосновеността на личния живот и поверителността на пациента е от съществено значение при документирането на бележки в диаграмата.

Като цяло бележките в диаграмата са от решаващо значение за ефективната грижа за пациентите, тъй като предоставят изчерпателен запис на медицинското пътуване на пациента и служат като жизненоважен инструмент за доставчиците на здравни услуги при вземането на информирани решения относно диагнозата, лечението и текущото управление на техните пациенти.