Как да попълните CMS 1500 Формуляр за искане на

Medicare претенции, които не подават чрез електронната система трябва да бъде подадена във формуляра CMS- 1500 , предварително отпечатан формуляр , оптимизирана за оптично разпознаване на символи ( OCR) електронно четене. Попълненият формуляр се представя на Medicare превозвачи и изпълнители за възстановяване на разходите за здравни грижи на пациентите прекарват Medicare . Въпреки че повечето твърдения са в момента подава чрез Комитета по Акредитирани стандарти ( ASC ) X12N 837 професионален формат електронно подаване , има някои твърдения, че все още се подават чрез попълване на формуляр CMS- 1500 . Нещата ще трябва
CMS -1500 форма
Черно мастило писалка на MarketBook.bg Покажи повече инструкции

1

Попълнете раздели 1.3 , 5 и 8 , които са общо информация за пациента . Напиши само в черно мастило или въведете отговорите. Попълнете раздели 4 , 6, 7 и 11 , ако пациентът е също обхванати от друга застраховка . Отговорете на въпросите в тези секции , ако е приложимо. Пълна раздел 9 , ако Medigap покритие е налице. Ако не , оставете това поле празно. В раздел 10, изберете приложимото поле, ако искането е в резултат на злополука или нараняване. Да имат означението секции пациентски 12 и 13 , и датата.

2

Раздел 15 може да бъде оставено празно . Пълна раздел 16, ако пациентът е без работа поради заболяване, злополука или лечение . Напиши Identifier ( НТИ ) номера на име и Националната Доставчик на доставчика на здравни грижи е поръчало обработване в Раздел 17. Раздел 18 се използва, когато искът се отнася до хоспитализация . Попълнете този раздел, ако е приложимо. Пълна раздел 20, ако извън лабораторията работата е включена в заявлението.


3

Въведете кода за ICD -9 - CM за първична и вторична диагнозата в Раздел 21. Необходимо е известно знания на медицински кодиране за този раздел . Раздел 22 трябва да бъде оставено празно . Ако се изисква предварително разрешение за процедурата , пише 11- цифрен код разрешение в Раздел 23.

4

Попълнете бели кутии на раздел 24 с приложимата информация . В розово сенчеста част, въведете номер на Universal Product или информацията NDC за всякакви фармацевтични или други разполагаеми медицински консумативи . Пълна раздел 25 с доставчика Tax ID или ID номер на работодателя . Ако доставчикът приема назначение на Medicare ползи , попълнете Раздел 27.

5

Напиши дължимата сума за услуги в раздел 28 , и вече платената сума в Раздел 29. Раздел 30 е за остатъка от дължимата сума , въпреки че не е необходимо тази област . Представител на доставчика следва да попълни раздели 31 и 32 . Пълна раздел 33 с информация за контакт, ако се използва външна агенция за фактуриране.