Как се попълва CMS 1500 Form

The Form CMS -1500 формата се използва от доставчиците на здравно обслужване да подаде Medicare претенции . Той е завършен и представен на Medicare превозвачи , част A /B Medicare Административни изпълнители, и трайни Medical Equipment Medicare Административни изпълнители . The Form CMS- 1500 е форма хартия, стандартизирани за електронно отчитане по отношение на съоръженията за оптично разпознаване на символи . Нещата ще трябва
Форма CMS -1500 на MarketBook.bg Покажи повече инструкции

1

Изберете типа на иск в клетка 1 и въведете идентификационен номер на пациента от неговата Ползи ID Card в Box 1а . В каре 2 , въведете фамилното си име , собствено име, тогава средната първоначална . Не използвайте запетаи във формуляра претенции CMS- 1500 . Попълнете дата на раждане на пациента в осем - цифрен формат ( MMDDCCYY ) и изберете подходящия квадратчето пол . В каре 5 , въведете пощенския адрес на пациента и телефонен номер. В каре 8 , изберете правилния прозорец за семейно положение на пациента и заетостта.

2

Ако пациентът също е обхваната от друга застраховка , списъка с имена на застрахования в каре 4 . Ако пациентът е осигурено лице, въведете " SAME . " Ако това твърдение ще бъде основният иск за пациента , оставете Кутии 4 , 6 и 7 празно. Ако Box 4 се попълват , също пълни кутии 6 , 7 и 11 . Box 9 се отнася за само един малък процент от претенции и няма да бъдат използвани , освен ако Medigap покритие е налице. В каре 10 , изберете , ако вземането е в резултат на злополука или нараняване. Наем 3

кутии 12 и 13 са подпис полета за пациента или негов представител. Той е подходящ за тази област трябва да бъдат маркирани "на файл ", ако освобождаването е също на файл. Те също трябва да бъдат датирани с шест или осем -цифрени дати в MMDDCCYY формат. Въведете датата на началото на болестта или от датата на произшествието в каре 14. Клетка 15 не се използва в момента за повечето твърдения. Ако пациентът не може да работи поради нейното заболяване или злополука , пълна Box 16. В Box 17 , въведете името на запитващата или поръчване на доставчик на здравни услуги . В Box 17б. , Въведете неговия Национален номер Доставчик Identifier , или NPI . Клетка 17а вече не се използва . Попълнете Box 18, ако искът е свързан с хоспитализация. Клетка 19 трябва да се попълни , когато искът е за рутинни грижи крак . Клетка 20 се отнася до извън лабораторията работа. Ако е било извършено извън лабораторията на работа , въведете сумата на долар. Complete Box 21 , като въведете всички букви и цифри на кода за ICD -9 - CM за първична диагностика . Десетични точки не трябва да се използват . Въведете вторичния диагноза при Lines 2 , 3 и 4 . Клетка 22 не се използва и трябва да се остави празно. Напишете 11 - цифрен номер на разрешение лечение в клетка 23 , ако се изисква предварително разрешение за процедурата.

4

в клетка 24 , в защрихованата част и бялата зона, могат да бъдат необходими полета . Ако фактуриране за еднократна употреба медицински консумативи , въведете номер на продукта на Universal в защрихованата част на 24а . Ако таксуването на лекарства от лекаря се прилага , напишете информацията NDC в затъмнената зона в 24а и 24г . В Светлите части на Кутии 24а - . Б . и г . - . Грама , попълнете датата , мястото кода , процесуален кодекс , диагноза кода , таксата за услуга , и да се направи в съответните полета сума. Box 24в . вече не се използва . Ако е приложимо , марка Early периодичен скрининг или семейно планиране в каре 24 . Въведете NPI доставчик на услуги в Box 24j .

5

Въведете Tax ID номер на доставчика в каре 25. Напиши медицинска брой досие на пациента , посочени в клетка 26 , за да помогне в намирането на файловете ако Form CMS- 1500 се връща . Проверка на блока да посочи дали доставчикът на услуги на здравеопазването приема назначение на Medicare обезщетения в клетка 27 . Пълно кутии 28-30 с пълната сума долар за всички услуги , които платената сума и остатъка от дължимата сума . Клетка 31 следва да бъде подписано и датирано от доставчика или негов представител . Напишете името на доставчика , адрес, град , държава, пощенски код , телефонен номер и NPI в каре 32. В Box 33 , попълнете адрес на доставчика на фактуриране , телефонен номер и NPI , ако е различен от доставчика на услуги.