Как изглежда медицинското подробно изявление?

Медицинско подробно изявление

Име на пациент: [Име на пациент]

Дата: [Дата]

Номер на сметката: [Номер на сметка]

Процедура/Услуга | Сума

--- | ---

Рутинен преглед | $50,00

рентгенова снимка | $150,00

Лабораторни изследвания | $100,00

Медицински консумативи | $50,00

Лекарства | $30,00

Хоспитализация | $1000,00

Физикална терапия | $200,00

Издръжливо медицинско оборудване | $150,00

Обща сума: $1780,00

Застрахователно плащане: $1000,00

Отговорност на пациента: $780,00