Как правите резюме на медицинско досие?

За да извлечете медицинско досие, изпълнете следните стъпки:

1. Идентифицирайте целта на абстракцията. Каква информация се опитвате да извлечете от записа? Това ще ви помогне да определите върху кои части от записа да се съсредоточите.

2. Съберете необходимите материали. Ще ви трябва медицинско досие на пациента, химикал или молив и формуляр за събиране на данни.

3. Започнете с преглед на демографските данни на пациента. Това включва информация като име на пациента, възраст, пол и раса.

4. След това прегледайте медицинската история на пациента. Това включва информация за минали заболявания, операции и хоспитализации на пациента.

5. След това прегледайте текущите лекарства на пациента. Това включва информация за името, дозировката и честотата на всяко лекарство.

6. Накрая, прегледайте настоящите симптоми и физикалните находки на пациента. Тази информация може да бъде намерена в бележките за напредъка на пациента, бележките за кърмене и резултатите от лабораторните изследвания.

7. Докато преглеждате медицинското досие, извлечете съответната информация във формуляра за събиране на данни. Не забравяйте да включите датата и източника на информацията.

8. След като извлечете цялата подходяща информация, прегледайте формуляра за събиране на данни за точност и пълнота.

9. Ако имате въпроси, не забравяйте да се свържете с лекаря или медицинската сестра на пациента.

Ето някои допълнителни съвети за извличане на медицински досиета:

* Бъдете организирани и ефективни. Започнете с преглед на най-важните части от записа и след това преминете през останалата информация.

* Бъдете точни. Уверете се, че извличате правилната информация от записа.

* Бъдете завършени. Включете цялата подходяща информация, която можете да намерите.

* Бъдете поверителни. Пазете информацията за пациента поверителна.