Кои документи в медицинската карта трябва да се прегледат при кодиране?

При кодиране трябва да се прегледат следните документи в медицинското досие:

1. Главна жалба :Този документ предоставя кратко резюме на причината на пациента да потърси медицинска помощ. Трябва да се прегледа, за да се установи основната диагноза.

2. История на настоящо заболяване (HPI) :Този документ предоставя подробно описание на симптомите на пациента, включително началото, продължителността, тежестта и местоположението. Трябва да се прегледа, за да се идентифицират допълнителни диагнози и да се подкрепи основната диагноза.

3. Минала медицинска история (PMH) :Този документ изброява предишните медицински състояния и лечения на пациента. Трябва да се прегледа, за да се идентифицират всички съпътстващи заболявания, които могат да повлияят на настоящата диагноза и лечение.

4. Социална история (SH) :Този документ предоставя информация за начина на живот на пациента, включително неговата професия, хобита и социални дейности. Трябва да се прегледа, за да се идентифицират всички фактори, които могат да допринесат за текущото състояние на пациента.

5. Физически преглед (PE) :Този документ записва констатациите от физическия преглед, включително жизнени показатели, общ външен вид и специфични констатации за всяка телесна система. Трябва да се прегледа, за да се идентифицират всякакви аномалии, които могат да подкрепят диагнозата.

6. Лабораторни изследвания :Тези документи предоставят резултатите от лабораторни тестове, извършени на пациента, като кръвни тестове, тестове на урина и образни изследвания. Те трябва да бъдат прегледани, за да се идентифицират всякакви необичайни находки, които могат да подкрепят диагнозата.

7. Образни изследвания :Тези документи предоставят резултатите от образни изследвания, извършени на пациента, като рентгенови снимки, компютърна томография и ЯМР. Те трябва да бъдат прегледани, за да се идентифицират всякакви аномалии, които могат да подкрепят диагнозата.

8. Оперативни отчети :Тези документи предоставят подробна информация за всички хирургични процедури, извършени на пациента. Те трябва да бъдат прегледани, за да се идентифицират всички процедури, които са били извършени, и да се подкрепи диагнозата.

9. Доклади за консултация :Тези документи предоставят мненията на други здравни специалисти, които са били консултирани относно грижите за пациента. Те трябва да бъдат прегледани, за да се идентифицират допълнителни диагнози и да се подкрепи планът за лечение.

10. Резюме на освобождаването от отговорност :Този документ предоставя резюме на болничния престой на пациента, включително диагнозата, лечението и прогнозата. Тя трябва да бъде прегледана, за да се провери точността на информацията и да се идентифицират всички допълнителни диагнози, които може да са пропуснати.

Преглеждайки всички тези документи, кодиращите могат да гарантират, че имат пълно разбиране за медицинската история и състоянието на пациента, което ще им позволи да присвоят точно подходящите кодове.