Застрахователен наръчник за медицинския офис, 11-то издание, отговори?
Глава 1:Застрахователният бизнес
1. Каква е основната цел на застраховката за доставчиците на здравни услуги?
1. За защита на доставчиците на здравни услуги от потенциални задължения.
2. Каква е концепцията за разсейване на риска в застраховането?
2. Застраховката позволява финансовото бреме на риска да бъде разпределено между множество притежатели на полици.
Глава 2:Видове застрахователно покритие
1. Обяснете накратко разликата между застраховка Гражданска отговорност и застраховка имущество за медицински кабинети.
1. Застраховката "Гражданска отговорност" предпазва от съдебни искове за вреди, причинени от медицинския кабинет или неговите служители. Имуществената застраховка покрива физически щети върху имуществото и съдържанието на медицинския кабинет.
2. Каква е целта на застраховката за обща отговорност за доставчиците на здравни услуги?
2. Застраховката "Обща отговорност" защитава срещу съдебни искове за телесни повреди или имуществени щети, произтичащи от дейността на медицинския кабинет.
Глава 3:Разбиране на медицинските сметки и застрахователните искове
1. Дефинирайте „обичайна и обичайна такса“.
1. Типичната и преобладаваща такса за конкретна услуга в конкретно географско местоположение.
2. Каква е целта на предварителното разрешение за медицински процедури?
2. Получава се предварително разрешение от застрахователната компания на пациента преди извършване на определени медицински процедури или услуги. Помага да се осигури покритие за процедурата.
3. Могат ли доставчиците на здравни услуги да се откажат от приспадания и доплащания за пациентите?
3. Не. Отказът от самоучастие и доплащане е незаконен и представлява застрахователна измама.
Глава 4:Стратегии и методи за възстановяване на разходи
1. Каква е целта на PPO (предпочитана организация на доставчик)?
1. PPO е вид план за управлявани грижи, който позволява на доставчиците на здравни услуги достъп до договорени цени и мрежи.
2. Как Medicare изчислява възстановяването на разходите за амбулаторни услуги?
2. Medicare използва RBRVS (базирана на ресурсите относителна скала на стойността), за да определи възстановяването въз основа на уменията, работата, разходите за практиката и професионалната отговорност за процедурата.
Глава 5:Търговски здравноосигурителни планове
1. Обяснете разликата между HMO (организация за поддържане на здравето) и PPO (предпочитана организация на доставчика).
1. HMO:План за управлявани грижи, при който членовете получават услуги чрез мрежа от договорени доставчици. Обикновено изисква направление от лекар за първична помощ за специализирани грижи.
PPO:План за управлявани грижи, който предлага повече гъвкавост при избора на доставчици, но може да изисква по-високо споделяне на разходите.
2. Какво е здравен план с висока приспадаемост (HDHP)?
2. HDHP е здравноосигурителен план с по-високо приспадане от традиционните планове, често съчетан със здравна спестовна сметка (HSA) за покриване на медицински разходи.
Глава 6:Държавни здравноосигурителни програми
1. Какви са двете основни правителствени програми за здравно осигуряване в Съединените щати?
1. Medicare и Medicaid
2. Кой обикновено отговаря на условията за Medicare Част B (медицинска застраховка)?
2. Индивиди на 65 и повече години, някои по-млади хора с увреждания и хора с краен стадий на бъбречно заболяване.
Глава 7:Подаване на искове и последващи действия
1. Какво е формуляр за иск и какви са неговите ключови елементи?
1. Формулярът за иск е документ, използван от доставчиците на здравни услуги за подаване на искане за плащане към застрахователна компания. Той включва подробности за пациента, предоставените медицински услуги и таксите.
2. Колко време обикновено трябва на доставчик на здравни услуги, за да подаде иск в застрахователна компания?
2. Варира, но обикновено в рамките на 12 до 18 месеца от датата на обслужване.
Глава 8:Откази и обжалвания
1. Какви са някои често срещани причини за отказ на искове?
1. Липсваща или непълна информация във формуляра за иск, липса на предварително разрешение, непокрити услуги и неправилно кодиране.
2. Какви стъпки може да предприеме доставчик на здравни услуги, за да обжалва отхвърлен иск?
2. Съберете документация в подкрепа на твърдението, изпратете писмена жалба, предоставете документация, показваща медицинска необходимост, и поискайте независим преглед.
Глава 9:Разбиране на договорите
1. Защо договорите са важни за медицинските кабинети?
1. Те определят условията за възстановяване на разходите и отговорностите както на доставчика на здравни услуги, така и на застрахователната компания.
2. Какви са ключовите елементи на договор за доставчик на здравни услуги със застрахователна компания?
2. Проценти на възстановяване, участие в мрежата, доплащане на пациента и приспадания, изисквания за подаване на искове и продължителност на договора.
Глава 10:Управление на риска
1. Каква е целта на управлението на риска в медицински кабинет?
1. Да се идентифицират и смекчат потенциалните рискове за пациентите, персонала и практиката.
2. Какви са някои общи практики за управление на риска в здравеопазването?
2. Протоколи за безопасност на пациентите, обучение на служителите, съответствие с HIPAA, докладване на инциденти и поддържане на точна документация.
Глава 11:Измами, разточителство и злоупотреба в здравеопазването
1. Дайте определение на „измама в здравеопазването“.
1. Умишлено погрешно представяне или фалшифициране на информация за получаване на плащане за услуги или продукти, които не са предоставени или не са подкрепени от медицинска необходимост.
2. Кои са някои примери за здравни отпадъци?
2. Ненужни медицински процедури, дублиращи се услуги и неефективност в здравните системи.
Глава 12:Етични съображения, качество и съответствие
1. Обяснете концепцията за информирано съгласие в здравеопазването.
1. Процесът на получаване на разрешение от пациент за процедура или лечение след предоставяне на пълна и разбираема информация за рисковете, ползите, алтернативите и последствията.
2. Как могат доставчиците на здравни услуги да осигурят съответствие със стандартите за качество?
2. Чрез прилагане на мерки като мониторинг на ефективността, непрекъснато подобряване на качеството и инициативи за безопасност на пациентите.
