Здраве застрахователна претенция обработка Процедури

Health застрахователните вземания да се стандартен път от подаване и наказването на плащане и уведомление. На всеки етап от пътя , там са променливи; Въпреки това, всеки здравен застраховател следва същите основни процедури. Здравноосигурителните дружества са уредени в Закона за федерален служител пенсиониране сигурност на доходите от 1974 г. ( ERISA ) , включително стандарти в преработката претенции . Щатските закони също могат да окажат влияние върху това как застрахователите плащат претенции . Подаване

подаване претенции е първата част от претенциите , преработващи път. Вземанията са представени за всяка медицинска услуга, предоставяна от приемните изпити за процедури за операции. В зависимост от вида на застраховка план и ако доставчикът на услуги е в мрежа или извън мрежата , искът може да бъде представена от доставчика или на пациента . Доставчици често предявяват исканията си по електронен път; Въпреки това, застрахователите могат да приемат формуляри за заявления , подадени на хартия HCFA 1500S - за амбулаторни услуги, като например посещения на лекар - или UB - 04s за болнични услуги. При получаване , повечето платци сканират и сортировка хартия претенции за отсъждане .


Adjudication

В процеса на решаване , застрахователят определя кой е отговорен за плащането и количеството . Доставчиците могат да подават такси за всяка сума , но ако те са мрежови доставчици , вземания са присъдени да плати само на допустимия размер на мрежата . Ако вашият план има разпоредба за съзастраховане , процент от вземанията се плащат на доставчика , а застрахователят определя това, което ще платите . Adjudication често е електронен , но може да изисква ръчна намеса от Processer претенции , в зависимост от услугата , размера на представеното вземане или ако претенцията е непълна.