Лекар Изисквания Документация

Когато става въпрос за грижите за пациентите , един от най-важните инструменти на лекар има, е добра документация . Това може да не звучи ужасно важно , но задълбочен файл на пациент може да съдържа важна информация , свързана с лечение. Той също така позволява на лекарите да следват напредъка на пациента и да променят лечението , колкото е необходимо . При писане на документация на пациента , има малко място за небрежност , ако точен и полезен запис трябва да се пази . За тази цел , документация на пациента следва набор от насоки, които да гарантират високо качество. Главен жалба

Едно от първите неща , които отиват в досие на пациента е главен жалбата ( CC ) , или причина пациентът е дошъл на лекар . В НК е описан накратко , било то списък на симптомите , предварителен диагноза или посещение по препоръка на друг лекар . Това описание обикновено се посочва в думите на пациента.


История

Next , а историята е взето . Тази история включва историята на ЦК , включително фактори като местоположение , тежест и промяна на фактори. Той също така включва преглед на системите на тялото, които могат да бъдат засегнати от НК. Докторът пита за конституция на пациента (повишена температура , загуба на тегло и т.н.), очите, ушите , носа , устата и гърлото, както и други системи. Тези въпроси помагат да се идентифицират потенциални признаци или симптоми на пациента , засегнати или могат да са преживели . Историята включва също и преди медицинската история на пациента , съответната семейна история и социални дейности.