Как да графика в областта на медицината

От старчески асистенти на неврохирурзи , медицински диаграми е изискване, което служи много различни цели. Документация служи като описание за състоянието на пациента и за медицинско обслужване . Важно е , че оценките на доставчиците на документи, становища и декларации, направени от пациента, така подходящи грижи могат да бъдат дадени и продължиха . Има много различни формати, които можете да използвате , за да помогне на доставчика се създаде пълна, ясна и кратка доклад. Инструкции
S.O.A.P. Формат

1

Слушайте за субективна информация от пациента. Тази информация е това, което състоянията на пациентите или как той описва своя проблем или оплакване. Например, състояния на пациентите ", аз съм с болки в гърдите и тя започна , докато аз спях . " Субективна документация не е подкрепено с факти и да бъде отворена за тълкуване.

2

Търсете обективна информация. Този тип информация е това, което доставчикът вижда или това, което се наблюдава . Например: " кожата на пациента е много бледа , хладна и влажна. " Цел документация подкрепя диагнозата на лекаря и план за грижи.


3

Попълнете оценка . Оценката е оценка на един или много области на тялото . Документацията може да включва комбинация от субективна и обективна информация. След като оценката е пълна , доставчиците трябва да се документира констатации и становища от пациента. Един пример за тази документация ще бъде ", отбеляза синини в горната част на корема и се намръщи , когато пациент площ е палпира . "

4

лечебния план или грижа , която се предоставя . Тази област на документация , ще варира в зависимост от ролята на медицинска доставчика. Така например , лекар ще пиша за поръчаните тестове , подредени лекарства , лечение и грижи продължи проследяването на по-късни дати. Медицинските сестри могат да документират по плана на грижите за смяната си . Това може да включва ходене и тоалетки промени. Документация на грижите , които бяха предоставени от парамедици ще покаже грижа, която е била предоставена на сцената и в задната част на линейката .


СХЕМА Формат

5

Напишете главен оплакване на пациента. Примерите могат да включват кашлица , болки в гърдите , недостиг на въздух или възпалено гърло . Това е причината за посещението .

6

Потърсете медицинска история на пациента. A медицинска история може да включва предишни кабинети или хоспитализации от преди много години . Последните събития са също част от медицинската история . Един пример ще бъде изявлението на пациента да има хрема със зачервено гърло два дни преди един офис посещение. Добър документация на медицинската история на пациента предвижда график за други доставчици и насоки за бъдещи решения .

7

Разберете какво алергии на пациента са . Бъдете сигурни, за да се документира това ясно и често. Важно е да знаете какви лекарства или вещества предизвикват алергични реакции за безопасността на пациента.

8

Списък какво лечение е получил пациента и каква беше реакцията им . Документиране отговор на пациента към терапии и медикаменти е от решаващо значение за осигуряване на плана на грижите работи или не . Тази комуникация е също така полезна за направляване поръчки на лекар и проследяване грижи.

9

Документ , ако пациентът е прехвърлен в друг отдел , съоръжение или доставчик . Важно е да се документира защо се прехвърля на пациента. Тя може да бъде толкова просто като на пациента се прехвърлят от Intensive Care Unit до Medical /Surgical Unit , защото тя е намерила по-добре. В някои случаи , пациентът се прехвърля към друг обект с специализирано оборудване и хирурзи .