Какъв е примерен доклад за медицински сестри?

Пациент: Джон Смит

Възраст: 65

Секс: мъжки

Диагноза: Остър миокарден инфаркт

История на настоящото заболяване:

Г-н Смит беше приет в болницата вчера с болки в гърдите. Той е изпитвал болка в гърдите около 30 минути преди пристигането. Болката беше описана като притискаща и подобна на натиск. Локализира се в субстерналната област и се излъчва към лявата ръка и челюстта. Г-н Смит също съобщава за задух, гадене и повръщане.

Минала медицинска история:

Г-н Смит има анамнеза за хипертония, хиперхолестеролемия и диабет. Той също е бивш пушач.

Социална история:

Г-н Смит е женен с две деца. Той е пенсиониран пощенски служител. Той обича да прекарва време със семейството си, да лови риба и да играе голф.

Медикаменти:

Г-н Смит приема метопролол, лизиноприл и симвастатин.

Оценка за медицински сестри:

При оценка г-н Смит лежи в леглото в поза на Фаулър. Той е буден и ориентиран x3. Неговите жизнени показатели са както следва:

* Кръвно налягане:140/90 mmHg

* Пулс:80 bpm

* Дихания:18 bpm

* Температура:98,6°F

* Кислородна сатурация:94% на стаен въздух

Кожата на г-н Смит е топла, суха и бледа. Лигавиците му са влажни. Сърдечните му звуци са редовни и няма шумове, галоп или триене. Белите му дробове са чисти при аускултация двустранно. Коремът му е мек, не е раздут и няма чувствителност или отскок. Крайниците му са топли и няма оток.

Сестринска диагноза:

* Риск от намален сърдечен дебит, свързан с нарушен контрактилитет и намален кръвен поток

* Непоносимост към активност, свързана с намалена мускулна сила и умора

* Неефективно прочистване на дихателните пътища, свързано със задържани секрети и диспнея

* Недостатъчни познания, свързани с медицинското лечение и болестния процес

Сестрински интервенции:

* Наблюдавайте често жизнените показатели.

* Прилагайте кислород, както е предписано.

* Насърчавайте кашлицата и упражненията за дълбоко дишане.

* Извършете изсмукване, ако е необходимо.

* Съдействие при дейности от ежедневието, ако е необходимо.

* Осигурете обучение на пациентите относно лекарствата, диетата и ограниченията на активността.

Очаквани резултати:

* Г-н Смит ще поддържа адекватен сърдечен дебит, както се вижда от стабилни жизнени показатели и липса на оток.

* Г-н Смит ще толерира активност без диспнея или умора.

* Г-н Смит ще поддържа чисти дихателни пътища, както се вижда от липсата на задържани секрети и респираторен дистрес.

* Г-н Смит ще демонстрира разбиране за своето медицинско лечение и болестния процес.