Какво се поставя в медицинската карта на пациента в болницата?

Име на пациента и демографска информация: Това включва пълното официално име на пациента, дата на раждане, пол, основен език, информация за контакт и близки роднини.

Медицинска история: Това включва подробен отчет за минали медицински състояния на пациента, операции, хоспитализации, алергии и лекарства.

Констатации от физикален преглед: Това включва описание на жизнените показатели на пациента, общия външен вид, кожата, главата и шията, дихателната, сърдечно-съдовата, стомашно-чревната, пикочно-половата, мускулно-скелетната и неврологичната система.

Лабораторни и образни изследвания: Това включва списък на лабораторните изследвания и образните изследвания, които са били поръчани за пациента, заедно с резултатите.

Бележки за напредъка: Те се пишат от лекаря или друг доставчик на здравни услуги всеки път, когато видят пациента. Те включват обобщение на състоянието на пациента, плана за лечение и всички промени в състоянието на пациента.

Доклади за консултации: Те са написани от специалисти, които са били консултирани, за да предоставят своята експертиза по случая на пациента. Те включват резюме на констатациите и препоръките на специалиста.

Резюме на освобождаването от отговорност: Това е обобщение на болничния престой на пациента, включително диагнозата, лечението и прогнозата. Пише се от лекаря или друг доставчик на здравни услуги, който отговаря за грижите за пациента.

Други документи: В допълнение към горното, медицинската карта на пациента може да включва и други документи, като предварителни указания на пациента, застрахователна информация и финансови записи.