Как да попълните HCFA Form

Има два основни стандартни форми за жалби , използвани от Medicare и търговски застрахователи ; на CMS 1500 и UB - 04. Тези форми, наричани някога HCFA форми, се използват за от лекари , съоръжения, болници и частни лица да получат плащане за здравни услуги. ССФ 1500 се използва главно за офис посещения , докато UB - 04 се използва за болнични признания , дом здраве и услуги старчески съоръжение . Всяка форма изисква определена стандартна информация, която да бъде приета за плащане. Твърдение форми могат да бъдат подавани по електронен път или чрез хартиен към застрахователя. Инструкции
CMS -1500 Инструкции

1

Попълнете формуляра с вида покритие , идентификационен номер на пациента и името на пациента , адрес, град, държава и пощенски код на пациента. Друга информация, необходима включва дата пациент на раждане , семейно положение и дали исканата информация за пациент услугата е свързана с тяхната заетост или злополука .

2

Попълнете в разделите за осигуреното първична и вторична застраховка покритие. Line 12 изисква подпис на пациента. Ако подпис на пациента не може да се получи , вход " подпис върху File" в този блок .


3

Въведете името на запитващата доставчик или друг източник , ако е приложимо. Стандартизирани индустрията диагностичните кодове са влезли по линия 21. Много планове за здравето изискват предварително разрешение за услуги , и ако тази информация е известна, тя може да бъде въведена по линия 23.

4

Complete секция 24 , която включва : период на обслужване , място на услуга, независимо дали или не услуги са били извършени в случай на авария, процесуален кодекс , такси доставчик, брой дни или дялове , ако е приложимо, и доставчик ID . Тази информация е стандартизираните кодове на услугите , въведени по линия 24 , трябва да се съпоставят с информацията, въведена в ред 21 и са стандартизирани кодове.

5

Попълнете последните секции с федерален данъчен номер на доставчика , общите такси от линията 24 , платени от други застрахователи сума и остатъка от дължимата от Medicaid или плана за здравето на вземането се изпраща , адресни услуги са били извършени и име , адрес, телефонен номер и идентификационен номер за фактуриране на доставчика . Наем UB - 04 Инструкции

6

Попълнете формата с името на доставчика на фактуриране , адрес , телефонен номер и плащане за име и адрес.

7

Input контролния номер на пациент . Това задължително поле е пациент е уникален идентификатор, даден на пациента от болницата.

8

Въведете трицифрен код за вид на законопроект за ред 4 . Полето е задължително да обработват иск , тъй като е линия 6 , в която предоставените от- ​​през период на допускане или настаняване се таксува .

9

Input име, дата на раждане , дата на приемане на пациента и часа услуги , вид на посещение, сезиране източник , и освобождава статус. Други области като кодове на състоянието , за наличие кодове , са необходими кодове стойност само ако е приложимо за претенциите.

10

Въведете съответния код от четири цифри приходи по линия 42. За извънболнична претенции линия 43and 44 са изисква . Завършете останалите раздели с : дата законопроект е създаден , единици на услуги , общо такси и непокрити такси ( по избор)
Продажба и Наем .